Nuss Ameliyatı, ilk defa 1987 yılında Donald Nuss tarafından tanımlanmıştır (1). Pectus Excavatumun giderilmesinde Minimal İnvaziv bir yöntemdir; daha az kesi ile yapılan, hastaya daha az işlem gerektiren, işlem süresi daha kısa olan, ameliyat sonrası toparlanmanın daha çabuk olduğu, uzun dönem sonuçların oldukça yüz güldürücü olduğu bir cerrahi yöntemdir. Günümüzde yaygınlaşarak kullanılmaktadır.
İman tahtasının (sternum) arkasını barla (çelik çubukla) destekleyerek kaburga ve kıkırdakların kesilmesinin ya da bölünmesi işleminin yapılmasına gerek olmadan, öne doğru kaldırılması yöntemidir. Nuss Prosedürü ya da Nuss Ameliyatı olarak bilinen prosedür yıllar içerisinde geliştirilmiş ve tekniğin kullanımı yaygınlaşmıştır.
Pectus Excavatum' un düzeltilmesi için en uygun ve ideal yaş aralığı 7–14 yaş arasıdır. Mümkünse ergenlik çağından önce yapılmalıdır ki, göğüs kafesi bu hızlı büyüme dönemi sonunda normal şeklini daha kolay alabilsin. Ancak Nuss tekniği ile, artık 30'lu ve 40'lı yaşlardaki hastalarda da çok iyi sonuçları alınmaktadır.
Ameliyat Öncesi İşlemler;
• İlk önce hastanın fizik muayenesi yapılır.
• Hasta ve yakını, verecekleri tedavi kararının en sağlıklı şekilde verebilmeleri için doktor tarafından pectus excavatum ve tedavisi konusunda bilgilendirilirler ve soruları cevaplandırılır.
• Göğüs yapı bozukluğunun derecesini tespit etmek amacıyla iki yönlü (ön-arka ve yan)göğüs grafisi ve göğüsün bilgisayarlı tomografi görüntüsü [Haller indeksi – pectus şiddeti: göğüs kafesinin transvers yani yatay çapının ön-arka çapına oranı 2.5' den fazlaysa bu önemli kabul edilir ve eğer 3.2' den fazlaysa çoğunlukla hasta cerrahi adayıdır (2)] istenir (Resim 1).
 |
• Hastanın 'genel anestezi' almaya uygunluğunun tespit edilmesi için rutin kan tahlilleri, gerekirse solunum fonksiyon testi yapılır ve anestezi konsültasyonu istenir.
• Kardiyoloji konsültasyonu istenir (kalp ile ilgili bir problem var mı yok mu?; gerekirse EKG ve EKO çektirilerek olası problemin ortaya konması ve gerekiyorsa öncelikle kalp ile ilgili problemin tedavisinin yapılmasının sağlanması sonrasında pectus tedavisinin planlanması).
• Dahili problemleri olanlarda (şeker, yüksek tansiyon, ..vb) ilgili branş konsültasyonları istenir.
Hastanın Kendisini Ameliyata Hazırlaması
• En az 2 ay önce sigaranın bırakılması ameliyat sonrası olabilecek problemleri en aza indirecektir. |
| Resim 1- Haller İndeksi - Resimde kırmızı ile görülen uzunluğun (a), sarı ile görünen uzunluğa (b) oranı (a/b > 2.5), hastanın NUSS ameliyatı için uygun hasta olup olmadığını belirler. |
Ameliyat Süreci
Ameliyat genel anestezi altında gerçekleştirilir ve 45–60 dakika sürer.
Ameliyatta, çöküklüğü gidermek için hastaya uygun uzunlukta bar denilen çelik çubuk kullanılır (Resim 2).
Resim 2- Çelikten yapılmış pectus barı (Lorenz barı)
Hastalığın durumuna ve ihtiyaca göre 2 veya çok nadiren 3 bar da yerleştirilebilir.(Resim 3) Pectus barı, göğüs duvarının kesi yapılan bölgesinde, her iki tarafta kas dokusuna erimeyen ipliklerle dikilerek sabitlenir; sabitlemenin yapılması için ayrıca metal sabitleyici de kullanılır.
Resim 3- İki pectus barı kullanılan Nuss ameliyatının radyolojik görüntüsü |
Resim 4- Pectus barı, resimde görülen bölgede bulunan iman tahtasının altına (arkasına) yerleştirilir. |
Ameliyat Sonrası
Ameliyattan sonraki ilk 3 gün ağrılı olmaktadır. Bu nedenle hastaya ameliyat öncesinde de anlatılacağı gibi, belden uyuşturma ile (epidural kateter yerleştirilerek) kontrollü bir şekilde ağrının dindirilmesi sağlanmaktadır. Genellikle 3 günden sonra, ağızdan ilaç ile veya gerektiğinde damardan ağrı kesici iğne enjeksiyonu yapılarak ağrı kontrolüne devam edilmektedir. Çoğu hasta taburcu olduktan sonra, ağrı kontrolünü ağızdan alacağı ağrı kesici haplarla (tablet) evinde sağlayabilmektedir.
Genellikle hastanede kalış süresi 3-5 gündür. İlk 3 gün pansuman yeterlidir. Daha sonra kesi yerleri açık kalabilir. Başka bir bakım gerektirmez. Nadir olguda, pectus barın uçları cilt altında hissedilebilir. Ameliyat sonrası bu bölgelere el ile hafif masaj yapılması barın cilde yapışmasını önler. Çoğu zaman da pectus barı, bir sorun olmadan görevini sonuna kadar tamamlar.
Hafif sportif faaliyetlere ancak ameliyattan 3 ay sonra başlanması önerilir. Altı aydan sonra ise, olağan sportif aktiviteler (yüzme, tenis, koşu, ..vb) yapılabilir. Ancak bu dönem zarfında kontak sporları, güreş, karate, boks, ağırlık kaldırmak kesinlikle yasaktır. Mümkünse hayat boyu kontak sporları yerine daha bireysel sporlar yaparak, sportif aktivitenin gerçekleştirilmesi daha doğrudur.
Ameliyat Sonrası Dikkat Edilmesi Gerekenler:
Ameliyat sonrası ilk 1 ay içinde hasta;
• Belden eğilmemelidir (hasta kalça ekleminden eğilmelidir)
• Belden dönmemelidir
• Her iki yöne yuvarlanmamalıdır
• Koşma veya aerobik aktivite yapmamalıdır
• Her hangi bir zorlu aktivite yapmamaldır.
Ameliyat sonrası ilk 3 ay içinde hasta;
• Ağır kaldırmamalıdır (okul kitapları ve sırt çantası dahil)
• Aerobik aktivite yapmamalıdır.
Önerilen Aktiviteler
• Hasta pectus barının yerini korumak için postür (duruş) egzersizleri yapmalıdır
• Cerrahi sonrası gücünü kazanmak için sık yürüyüşler yapmalıdır
• Derin solunum egzersizleri yapmalıdır
• İlk 6 haftadan sonra orta şiddette egzersiz yapabilir
• Her hangi bir egzersize rutin başlamak için doktoruyla görüşmelidir.
Beslenme;
• Taburcu olduktan sonra önerilen ilaçları da almak kaydıyla hastalar normal beslenmelerine dönebilirler.
Barların Çıkarılması
Hastanın yaşı ve göğüs duvarının durumuna göre (kontrollerde edinilen izlenime ve gelişime göre) 2 – 4 yıl içerisinde çok kısa süreli (30 dk.) genel anestezi ile pectus barları çıkartılır.
Resim 5- Nuss ameliyatından önce, pectus excavatumlu bir hastanın göğüs ön duvarının görünümü |
Resim 6- Pectus barı çıkarıldıktan sonra, olması beklenen iyileşme görülmektedir. |
Kaynaklar;
(1)J Pediatr Surg. 1998;33:545-552
(2) South Med J. 1991;84:1099).
