Pektus Ekskavatum "Kunduracı Göğsü"

Pektus Ekskavatum(Kunduracı Göğsü) Ameliyatsız Tedavi - Vakumbel Korse

Pectus excavatum, en sık görülen doğumsal (konjenital) göğüs duvarı malformasyonudur (oluşum bozukluğu). Her 300 doğumda 1’inde görülür (J Pediatr Surg 2001; 36: 324-328). Hastaların %85’i infant (yenidoğan) döneminde bile fark edilir. Marfan sendromlu olanlarda daha geç fark edilir.

Önceleri kullanılan Ravitch ameliyatının (Ann Surg 1949; 129: 429-444) yerini 1998’den itibaren Prof. Donald NUSS’ın tarif ettiği MIRPE (Minimal Invasive Repair of Pectus Excavatum) ameliyatı almıştır (J Pediatr Surg 1998; 33: 545-552).

Nuss ameliyatının kısa sürede, kısa ameliyat kesilerinden yapılabilmesi ve çok sayıda yapılması hem doktorları hem de hastaları çok memnun etmiştir. Ancak, son yıllarda çok sayıda hem ameliyat sırasında hem de ameliyattan sonra birçok NUSS ameliyatına bağlı komplikasyonlar bildirilmiştir (Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 230-234; J Pediatr Surg 2004; 39: 391-395; J Pediatr Surg 2005; 40: 670-673). *Son zamanlarda ölümcül komplikasyonlar da bildirilmiştir! (J Pediatr Surg 2004; 39: e1- e3.; Ann Thorac Surg 2006; 81: 370-372)

  

Nuss ameliyatının, ameliyat sırasındaki komplikasyonları

  • Kalp zarı zedelenmesi
  • Kalbin delinmesi
  • Internal mamarian damarının yırtılması
  • Kalp ritminde bozulma
  • Tansiyon pnömotoraks (kaburgalar arası kasların delinmesine bağlı)
  • Kan kaybı (ciddi)
  • Karaciğer delinmesi
  • Diyafram delinmesi

Nuss ameliyatının, ameliyat sonrasındaki komplikasyonları

  • Pnömotoraks (akciğerin sönmesi = pneumothorax)
  • Akciğerde sıvı toplanması (plevral efüzyon = pleural effusion)
  • Pnömoni (zatüre = pneumonia)
  • Akciğerde kanama (hemotoraks = hemothorax)
  • Kalp zarı içinde sıvı toplanması (perikardiyal efüzyon = pericardial effusion)
  • Kalp zarı iltihabı (perikardit = pericarditis)
  • Barın yer değiştirmesi (bazen yeniden müdahale gerektirir = revizyon = revision)
  • Bar stabilizörünün yerinden çıkması (dislocation of the stabilizer / yeniden müdahale gerektirir = revision)
  • Aşırı gereğinden fazla öne doğru düzeltme (over correction)
  • Bar allerjisi (nikel / nickel allergy)
  • Ciltte açılma (skin erosion)
  • Enfeksiyon = iltihap

*Ayrıca her pectus / pektus hastasına ameliyat önermek doğru değildir; cerrahi dışı yöntemler de anlatılmalı ve uygulanmalıdır.

*Bazı hastalar, ameliyat sonrası ağrı ve başarısızlık olasılığı nedeniyle ameliyat olmak istememektedir!

**Bu amaçla geliştirilen VAKUMBEL (VACUUM BELL) alternatif cerrahi dışı tedavi seçeneği olmuştur.

A-) Cerrahi dışı konzervatif tedavi seçenekleri (J Clin Anal Med 2011;2(1):1-4 // http://www.jcam.com.tr/files/KATD-314.pdf ; Ann Cardiothorac Surg. 2016 Sep;5(5):440-449)

Vakum yöntemi (vakumbel = vacuum bell)

-Vakum Yöntemi Nedir?

İlk defa 100 yıl önce sternumu (iman tahtasını) kaldırmak amacıyla kullanılmıştır (Leipzig, FCW Vogel 1910: 157). Son 10-15 yıldır daha yaygın kullanılmaktadır. Son yıllarda daha iyi ve istenilen vakum gücünü yaratabilecek vakum cihazları yapılmıştır. Çalışmalarda iyi sonuçlar bildirilmektedir (Eur J Cardio-Thorac 2006; 29: 557-561).

Göğüs ön duvarında vakum (negative basınç) oluşturan bir cihaz / aparattır. Atmosfer basıncının %15 üzerinde bir vakum, hastanın cihazın pompasını sıkması ile elde edilir.

16, 19 ve 26 cm.lik modelleri vardır. Derin ama küçük pectuslarda silikon duvar ile güçlendirilmiş “bodybuilder” denilen formu da vardır. Ayrıca yetişkin kadınlar için uygun modeli mevcuttur. Ayrıca eklenen bir aparatla da basınç (negative basınç) ölçülebilmektedir (genellikle ilk uygulamada: 0.122 bar (0.01 to 0.2 bar; SD ± 0.061 bar - Ann Cardiothorac Surg 2016;5(5):440-449).

 

-Vakum Yöntemi Kime yapılır?

  • Hafif/orta derece pektusu olanlarda (1–6.3 cm (ortalama 2.7cm)),
  • Cerrahi ameliyat istemeyenlerde,
  • Ameliyat sonrası olası ağrı nedeniyle ameliyat olmak istemeyenlerde,
  • Cerrahi sonrası başarısızlık olmasından korkanlarda,
  • Ravitch sonrası nüks olan hastalarda,
  • NUSS ameliyatı sırasında barın iman tahtasının arkasına yerleştirilmesi sırasında iman tahtasını yukarı kaldırarak ‘yardımcı’ amaçla kullanılır (Ameliyattan önce, vakumbel “*gaz sterilizasyon” ile sterilize edilmelidir).
  • 2-61 yaş arası her iki cinsiyete uygulanabilir (Ann Cardiothorac Surg. 2016 Sep;5(5):440-449).

-Vakum Yöntemi Nasıl yapılır?

Hastalar ayrıntılı ve detaylı muayene edilmeli, geçmiş ve/veya halen var olan hastalıkları detaylı sorulmalıdır. Hastalar mutlaka uygulamadan önce (ideali her 3 ayda bir kontrole geldiklerinde) iki yönlü akciğer grafisi, kalp ritmi için EKG, ve kalp odacıklarını ve kalp zarlarını değerlendirmek için EKO yapılmalıdır. Her kontrolde derinlik ölçümü ve foto görüntüleme de yapılmalıdır.

Hasta sırt üstü yatarken (her zaman ölçümleri supin / sırt üstü yatar pozisyonda) pectusun derinliği ölçülmelidir; ve her kontrolde bu ölçüm aynı şekilde yapılarak ilerleme/iyileşme takip edilmelidir.

Simetrik olmayan veya grand canyon (büyük kanyon) tipi pectusta vakumbeli farklı pozisyonlarda kullanmak daha iyi olabilir. Lokalize deformitesi olanlarda küçük boyutlu vakumbel kullanmak yardımcı olabilir.

Göğüs ön duvarına kişinin deformitesine ve cinsiyetine uygun seçilmiş vakumbel cihazı bastırılarak ve içine hava kaçmayacak şekilde yerleştirilir. Pompası sıkılarak vakum oluşturulur. Göğüs duvarının yukarı çekildiği gözle görülür.

En az 30 dk ve sabah - akşam olmak üzere günde iki defa uygulanır (ilk 4-6 haftada)*. Hasta vakumu oluşturduktan sonra cihaz üzerindeyken tüm günlük faaliyetlerini yapabilir; yürüyebilir, uyuyabilir, spor yapabilir. **30 dk olan vakum süresi 4-6 haftadan sonra, günde 2-3 saate kadar çıkarılmalıdır.

**15 yaş altındaki çocuklarda mutlaka ‘anne ve baba’ işleme refakat etmelidirler.

***15 yaş üstü ergen çocuklar (adölesan) tüm gece boyunca 6-7 saat uyku sırasında da kullanabilirler.

****Yetişkinler de 8 saat süreyle ofiste oldukları saatlerde kullanabilirler. Hastaya özgü kullanım süreleri değişebilmektedir.

 

-Vakum Yöntemi Kimlerde uygulanmaz?

*(Hastalar mutlaka ameliyat öncesi çok iyi muayene edilmeli ve sorgulanmalıdırlar)!

  • İskelet bozukluklarında (Osteogenesis Imperfecta ve Glisson Hastalığında),
  • Damar rahatsızlığı (vasculopathy) (Marfan sendromu, karında anevrizması) olanlarda,
  • Pıhtılaşma bozukluğu (koagülopati = coagulopathy) olanlarda,
  • Kalp rahatsızlığı olanlarda kullanılmaz.

- Başarı oranı nedir? Başarı süresi nedir?

(Ann Cardiothorac Surg 2016;5(5):440-449)

*Başarı oranı, geniş bir seride %83 olarak verilmiştir.

Tedavinin sonlandırılması hastanın kararına ve takiplerdeki muayene ve ölçüm sonuçlarının değerlendirilmesi ile verilir.

Minimum 12 ay, ama ideali yakın takiple ortalama *18-24 ay kullanılması başarıyı arttıracaktır; Literatürde 6-69 ay kullanım süreleri bildirilmiştir; Hastalar her 3 ayda bir mutlaka kontrole gelmelidirler.

*Bu süreç çok ciddi sabır gerektiren bir durumdur, hastaların sabırlı ve kararlı olması çok önemlidir.

**Motivasyonun yüksek olması ve tedaviye uyum mutlak gereklidir.

15 ayın sonunda ortalama %17 hasta işlemi bırakmıştır.

*Tüm hastalar spor yapmaya ve fizyoterapiye tedavi süresince ve sonrasında mutlaka devam etmelidir. Sonuçlara olumlu katkısı vardır.

Sonuçları yaş, cinsiyet, simetri, asimetri, PE derinliği, kifoz (kamburluk) ve skolyoz (omurganın yan eğriliği) etkilemektedir.

Tedaviye “10 yaşından önce” başlanması daha iyi olabilir!

 

SONUÇ OLARAK, “genel anlamda” hastalar “3 grupta ” ele alınabilir;

 

1. Grup-) Çocuk ve adölesan öncesi çocuklar (3 cm’den küçük deformiteli esnek göğüs duvarlı) – Tedavi uygulama süresi 12-15 ay ,

2. Grup-) Adölesan ve yetişki hastalar (3 cm’den derin deformiteli ve daha az esnek göğüs duvarlı) – Tedavi uygulama süresi 24-36 ay,

3. Grup-) Şiddetli (asimetrik) ve sert göğüs duvarlı hastalar en riskli gruptur; başarı oranı düşüktür!

-Vakum Yöntemi Yan etkileri

  • Ciltaltında kan birikmesi, morarma,
  • Ciltte kalınlaşma, yumuşama ve ödem,
  • Peteşiyal / noktasal kanama (ciltte) (uygulamadan birkaç saat sonra kaybolur)
  • Uygulama sırasında sırt ağrısı (dorsalgia) ve üst kollarda geçici his kaybı (*bu iki durumda uyulanan basınç azaltılır),
  • Çok nadiren kaburga kırıkları
  • İlk 4-5 uygulamada hafif ağrı olabilir

-Vakum Yöntemi Görsel ve Video

vakumbel-2Santimetre çvakumbel-3izgileri olan metal çubuk ile hem PE derinliği ölçülebilir hem de hangi boyut VB (vacuum bell) kullanılacağına her hasta için ayrı ayrı karar verilir.

 

 

 

- Referanslar

J Pediatr Surg 2001; 36: 324-328

Ann Surg 1949; 129: 429-444

Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 230-234

J Pediatr Surg 2004; 39: 391-395

J Pediatr Surg 2005; 40: 670-673

J Pediatr Surg 2004; 39: e1- e3

Ann Thorac Surg 2006; 81: 370-372

J Clin Anal Med 2011;2(1):1-4

Ann Cardiothorac Surg. 2016 Sep;5(5):440-449

Leipzig, FCW Vogel 1910: 157

Eur J Cardio-Thorac 2006; 29: 557-561

 

İletişim

  • Adres
    Doktorlar Merkezi, Abdi Ipekci cd, No: 57,
    Reasurans Han, E-Blok, K.4
    Nişantaşı, İstanbul Türkiye
  • Tel
    +90-212-219 3241 (Mua: Randevu)
  • Fax
    +90-212-219 2865
  • Cep
    +90-505-247 0854
  • Mail Adresi
    Bu e-Posta adresi istenmeyen posta engelleyicileri tarafından korunuyor. Görüntülemek için JavaScript etkinleştirilmelidir.
  • Bizi Takip Edin
     

Op. Dr. Erkan Yıldırım

 

info-iconh-index: "14" i10-index: "17"